国家医保局李滔副局长赴
大连市医保局调研工作
年12月9日下午，国家医保局李滔副局长、基金监管司*华波司长、省医保局张秀坤局长等一行7人赴我局，调研我市医保基金监管工作情况。期间，李滔副局长同我局基金监管、信息办和沙河口分局有关负责人面对面交流，了解我市医保基金监管体系建设、信息化建设、监管工作流程情况，并到我局指挥调度中心实地了解基金智能监控工作进展情况。通过调研，国家医保局有关领导充分肯定了我局基金监管工作成效。
一是医保执法体系建设。我市在分局成立之初，已印发文件明确分工，经办机构主要负责智能监控、费用拨付及待遇审核等，行*监管通过实地核查、专项检查、飞行检查、双随机抽查等方式对基金全链条实施监管，二者即保持相对独立，又紧密衔接，发挥互补作用，大连监管模式符合《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》的有关工作要求，监管工作更为顺畅。
二是医保信息系统的建设。第一，决策分析系统。通过对阶段性的医保结算数据进行自动比对、分析，可以对基金支付异常情况、费用增幅异常情况、费用结构异常情况进行预警，明确监管重点。另外，通过将数据与临床路径进行紧密结合、认真研判，可以对相关病种结算支付情况给出合理化的意见，为下一步*策制定提供有力支持。第二，智能监控系统。通过制定医学知识库、药品、诊疗项目库等，对违规事项做事前提醒，使医生主动规避违规行为。通过对单病种、高值药品和耗材、门诊放疗等基金支付较大项目设立系统审核规则，对医院上传的结算数据自动审核，可以事中拒付违规费用。针对定点医药机构违规特点、基金支付渠道分别设定事后筛查规则，查找违规线索，追回违规费用，做到事后审核。第三，医保信用管理系统。我局已与第三方机构合作，开展医保信用管理系统建设，将定点医药机构及医保医师的考核情况、信用评价、分级监管等纳入系统管理，并与社会信用管理体系连接，实施联合惩戒。第四，医保执法系统。结合大连行*监管与经办机构协议管理的权责，建立个性化医保执法平台，将市局、直属分局、经办机构连成一体，根据工作职责分配权限，业务移交单、执法检查工作记录及违法违规证据材料、处理情况等均通过执法系统传递，监管工作形成闭环，确保执法检查公开、透明，全过程留痕，又明显提高工作效率。
国家医保局领导认为大连市创新基金监管模式，行*监管同经办机构协议管理有效衔接，起到了相辅相成的作用，建设四个应用系统紧密衔接，对基金安全起到保驾护航作用。
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