国医大师任继学医案四则 [复制链接]

本文阐释任继学教授治疗溢饮、睑废、鼻伤风、暑泄医案4则，从中探析其辨治规律。其中溢饮的病机关键在于脾气亏虚，故采取补气健脾、温阳利水法治疗；睑废的病机关键在于脾虚气陷，故采用补中益气汤化裁治疗；鼻伤风的病机关键在于营卫不和，故采取调和营卫、宣肺通窍法治疗，内外疗法并用；暑泄的病机关键在于寒湿困脾，故采用行气温中、化湿止泻法治疗。任继学教授善于针对病机关键治疗疾病，故而取得了较好的疗效，这是任教授治疗杂病的一个特点。

溢饮案

患者某，女，49岁，初诊日期：年6月28日。因双下肢反复浮肿35年而就诊。患者35年前无明显诱因出现双下肢浮肿，曾多次理化检查未见异常，自服“双氢克尿噻”可利尿消肿。现症：双下肢浮肿，按之凹陷如泥，晨起肿消，活动后至下午逐渐加重，夏季加重，冬季缓解，小便量少，舌淡红，苔薄白，脉沉濡。BP：95/60mmHg。

诊断：（脾气亏虚型）溢饮（西医称为特发性水肿）。

治则：补气健脾，温阳利水。

方药：*参15g，炙*芪15g，柴胡5g，升麻5g，茯苓50g，白术20g，桂枝15g，白芥子3g，大腹皮15g，泽泻15g，白蔻皮15g。3剂，水煎服。

7月1日二诊：药后双下肢浮肿减轻，舌淡红，苔薄白而干，脉缓滑。BP：/70mmHg。

方药：米炒*参15g，*芪皮15g，柴胡5g，升麻5g，赤茯苓50g，白术20g，桂枝15g，泽泻15g，大腹皮15g，白蔻皮15g，清半夏15g，金星草15g。7剂，水煎服。

水湿已除，故以补气健脾扶正为主，兼化水湿，本正源清以善后。患者服上方4剂后，诸症消失，未再复发。

7月8日三诊：药后双下肢浮肿已消，乏力，舌淡红，苔薄白而干，脉沉虚无力，两尺尤甚。BP：/80mmHg。

方药：*参15g，苍术15g，米炒麦冬15g，*芪皮15g，柴胡5g，茯苓20g，陈皮15g，佩兰15g，生姜皮15g，建曲15g，白蔻皮15g。4剂，水煎服。

按：该患者双下肢浮肿35年，而多次理化检查未见异常，治疗似乎无从下手。但中医治病的灵活性就在于“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。《金匮要略》指出：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”确定了该病病位在皮肤与四肢，同时亦指出：“病痰饮者，当以温药和之”，把温化法确立为治疗痰饮的重要法则。劳则气耗，该患者活动后消耗脾气，故而双下肢浮肿加重，脉沉濡亦是脾虚不能运化水湿之象。故立补气健脾、温阳利水为治疗大法。方中*参、炙*芪、柴胡、升麻取义于“补中益气汤”，用以补气健脾；茯苓、白术、桂枝、泽泻化裁于五苓散，用以温阳化气利水；白芥子祛皮里膜外之痰，大腹皮行气利水，更用柴胡伍泽泻，升降相因而加强利水之功。该方补气健脾以治本，温阳利水以治标，标本兼治，因而可奏效。二诊因药后有效，故原法不变，稍微调整用药。用米炒*参使补而不滞；*芪皮、大覆皮、白蔻皮诸皮走表而利皮肤水湿；茯苓“白化痰涎，赤通水道”，故改用赤茯苓加强利水；清半夏化痰，金星草利湿，诸药合用搜剔皮肤水湿。

睑废案

患者某，女，70岁，于年3月1日因左眼睑下垂1个月而就诊。患者1月前突然出现左眼睑下垂，左眼球运动不灵活，有复视现象，双目干涩，颈项酸软沉重，遂就诊于吉大一院，经系统检查诊断为“重症肌无力（单纯眼肌型）”，为进行系统中医药治疗而求治于任老。诊其舌淡红，舌体胖嫩，苔薄白而腻，脉沉弱无力。

诊断：（脾虚气陷型）睑废（西医称为眼肌型重症肌无力）。

辨证：脾虚清阳下陷。

治则：益气升提。

方剂：补中益气汤化裁。

日渐收效，共坚持治疗8月余，至11月21日复诊时，诸症均已消失，故改汤为散，用下方以巩固疗效。

方药：生绵*芪30g，炙绵*芪40g，藏红花40g，升麻40g，柴胡40g，五爪龙50g，九龙虫20g，清半夏30g，橘络30g，桂枝、炒白芍各30g，西洋参40g，米炒麦冬50g，生白术40g，羌活20g。上药共为细面，每次5g，日3次，口服。

该方服完后，患者体力充沛，无不适症状，故停药。但后因患者过于劳累而症状又起，给予前方治疗，又逐渐好转。此说明补中益气汤治疗该病确实有效，但绝不能恃于药力而忽视平日的调养。

按：睑废近似于现代医学的眼肌型重症肌无力，临床表现以眼睑下垂、提睑无力为特点。眼睑为肉轮，因脾主肌肉，肌肉之精为约束，故眼睑归脾所属。脾虚气陷，清阳不升，提睑无力，故眼睑下垂。治疗当以补气升提为大法，脾气健运，清阳上升，则眼睑自可活动复常。任老常用补中益气汤化裁治疗该病。补中益气汤证治要点在于脾胃气虚，清阳下陷。方中参、芪、术、草补中益气；当归助参、芪补气养血；陈皮理气和胃，使补而不滞；少佐升麻、柴胡升阳举陷，协助君药升提下陷之中气，《本草纲目》指出：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”。炙甘草调和诸药。全方配伍，补气升举，使元气内充，清阳得升，则诸症自愈。运用该方治疗睑废，贵在有方有守，持之以恒。

鼻伤风案

患者某，女，20岁。初诊日期：年1月26日。因鼻痒、喷嚏2个月而就诊。患者2个月前无明显诱因出现鼻痒、喷嚏，未予治疗。现症：遇冷则鼻痒，喷嚏，鼻塞，流清涕，咽干痛，口鼻气热，项痛，手足心热，舌红，苔白欠润，脉沉弦而数。

诊断：（营卫不和型）鼻伤风（西医称为过敏性鼻炎）。

治法：调和营卫，宣肺通窍。

方药：①桂枝15g，白芍15g，炙甘草3g，辛夷15g，蝉蜕15g，银柴胡15g，杏仁15g，苍耳子7g，葛根10g，土牛膝15g，酒川芎5g，乌梅1个。14剂，水煎服。②熏药：鹅不食草5g，藁本10g，防风15g，菊花20g，射干10g，苍耳5g，白芷10g。14剂，水煎，蒸汽熏鼻。

2月8日二诊：药后鼻塞改善，偶流清涕，遇异味则打喷嚏，咽干，晨起偶有恶心，舌红，苔白欠润，脉沉缓有力。

方药：①桂枝10g，白芍10g，炙甘草3g，辛夷15g，清半夏15g，金荞麦15g，藁本15g，白芷5g，苍耳子7g，生姜3片，大枣3枚。7剂，水煎服。②熏药：鹅不食草5g，蝉蜕15g，乌梅5g，川芎5g，杏仁5g，赤芍10g。7剂，水煎，蒸汽熏鼻。

2月15日三诊：本周感冒，自服感冒药后好转。现症：发热，T：37.8℃，周身酸痛，鼻流清涕，咽淡红，舌红尖赤，苔白而干，脉沉虚而数。方药：①白僵蚕15g，蝉蜕15g，桔梗10g，金荞麦20g，荆芥穗15g，金银花30g，连翘15g，牛蒡子15g，大青叶10g，川芎5g，白芷10g，苏叶20g。7剂，水煎服。②熏药：川芎5g，藁本10g，鹅不食草5g，白芷5g，苍耳5g，川羌活10g，防风15g，赤芍15g。水煎，蒸汽熏鼻。

2月22日四诊：近1周鼻流涕加重，鼻塞而干，咽痒，咽部红赤，耳痒，纳差，恶心，舌红，苔薄白，脉虚数。

方药：①苍耳5g，白芷15g，酒川芎10g，辛夷15g，柴胡15g，金银花20g，连翘15g，紫荆皮15g，杏仁10g，藁本10g，天花粉15g，藿香15g。水煎服。②熏药：鹅不食草10g，赤芍15g，独活10g，路路通15g，漏芦15g，零陵香10g。水煎，蒸汽熏鼻。上方服4剂后，诸症消失，后未再犯。

按：鼻伤风为临床常见之疾，但因症状轻微、忽隐忽现而不易引起人们的注意。殊不知“伤风不醒变成痨”，久患鼻伤风易招致感冒、头痛等多种疾病，因此，及时治疗该病，确有防微杜渐之功。本病病标在于鼻之颃颡，病本在于肺卫不足。肺气虚则营卫失和，皮毛不固，玄府失常，鼻内颃颡闭塞不通，此时若外触寒热之气、异常之味，则鼻之颃颡为邪气所阻，清窍欲通不畅而见鼻塞、喷嚏、鼻流清涕等症，治疗宜调和营卫、宣肺通窍。

内服方中，首用桂枝汤调和营卫以固本，辛夷、苍耳、白芷、藁本散风寒、通鼻窍，且藁本为治疗头部疾病的引经药。蝉蜕、银柴胡、乌梅有疏风脱敏之功。川芎乃血中气药，芳香辛烈，酒制则引药上行头目。杏仁宣肺。其余用药则随证处之，兹不赘述。外用药中，以鹅不食草、藁本、苍耳、白芷散风寒、通鼻窍为主，其余各药共奏宣肺通窍、疏风脱敏之功。鹅不食草性味辛烈，治疗鼻病效果显著，但内服易引起剧烈腹痛，故多外用熏鼻即可，如确需内服，亦应该在严密配伍的情况下，谨慎使用。三诊时，患者感冒，故以表里双解治感冒为主，兼外治鼻伤风。该案以内服与外治并行，标本兼顾治疗鼻伤风，疗效巩固。

暑泄案

患者某，女，55岁。年8月3日初诊：因呕吐、腹泻20天而就诊。患者20天前因食瓜果而产生呕吐、腹泻，经用多种消炎药未见好转。现症：恶心，呕吐，胃脘胀痛，腹泻，呈水样便，日10余次，小便短少，舌淡红，苔白腻，脉沉濡而滑。

诊断：（湿邪困脾型）暑泄（西医称为夏季腹泻）。

治则：行气温中，化湿止泻。

方药：①苍术10g，茯苓15g，藿香10g，陈皮15g，紫豆蔻15g，白芷10g，厚朴花15g，泽泻15g，清半夏10g，炮姜5g。水煎服。②雷击散0.2g，6小时1次，口服。该患服药4剂而痊愈。

按：因时治宜是中医治病的一个重要原则。该病发于暑湿季节，此时人体阳热之气浮盛于外，阴寒之气沉郁于内，呈外盛内衰之势，如被其外盛之象所迷惑，屡进寒凉消暑之品，则易寒湿困脾，伤及脾阳，使脾不健运，清浊相混，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀”，故吐泻交作。方中苍术、陈皮、厚朴花化裁于“平胃散”，燥湿运脾，行气和胃，更妙在用厚朴花以散满除胀。“治湿不利小便，非其治也”，故用茯苓、泽泻健脾利湿，利小便以实大便。藿香芳化湿浊，解暑辟秽；紫豆蔻温中行气而化湿；半夏燥湿化痰，和胃降逆，三者共奏止呕之功。白芷既可止痛，又治寒湿伤中之湿泻久泻。炮姜温中散寒。全方皆芳香温化之品，散寒化湿，健运脾胃，使中焦振复，则升清降浊而吐泻自止，此即古人暑天用温之义。（来源：中国中医药报，作者：长医院刘艳华任喜洁）

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